Елена Байбарина рассказала, что необходимо для снижения младенческой смертности

Какие задачи по снижению младенческой смертности стоят перед органами здравоохранения? В чем мы достигли успехов, а где еще остаются проблемы? Об этом вчера в своем докладе на XII Российском конгрессе «Инновационные технологии педиатрии и детской хирургии» говорила Елена Байбарина, директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РФ.

Свой доклад Е. Байбарина начала с цифр: «В последние годы мы достигли существенных успехов: число родившихся выросло, число умерших в целом во всех возрастах уменьшилось. Впервые печальный «русский крест» устремился к нулю. Сейчас естественная убыль населения составляет 4 тыс. человек, с 2007 года она снизилась в 111 раз».

Некоторый подъем младенческой смертности был отмечен в 2012 году. Елена Байбарина назвала его «виртуальным», поскольку он связан с изменением критериев регистрации новорожденных.

Директор департамента Минздрава отметила беспрецедентное снижение в два раза материнской смертности, которая фактически сравнялась с уровнем европейских развитых стран. «Сейчас наша задача — удержать эти показатели», — добавила Байбарина.

Свой вклад в повышение рождаемости внесло и экстракорпоральное оплодотворение. Число женщин, которым было проведено ЭКО в государственных клиниках, увеличилось в два раза и достигло 25,5 тыс. в 2012 году. Беременность наступила у 33% делавших ЭКО женщин, что является довольно неплохим показателем. Еще 5 тыс. родов произошли после ЭКО, которое проводилось в частных клиниках.

Более чем в половине субъектов нашей страны материнская смертность либо не зафиксирована, либо этот показатель оказался менее 10 на 100 тыс. По мнению Е. Байбариной, столь значительное снижение происходит благодаря внедрению новых технологий, особенно инновационных, например, в лечении массивных акушерских кровотечений. Открываются и функционируют в полную силу перинатальные центры, куда достаточно часто направляют женщин с экстрагенитальными патологиями и достаточно редко с преждевременными родами.

В акушерстве более четко, чем в педиатрии, сформирована трехуровневая система, а дальнейшее совершенствование маршрутизации позволит еще снизить показатель смертности, поскольку в отдельных субъектах он высокий.

Нужны единые протоколы

Внедрение протоколов лечения экстренных состояний у детей – один из важнейших вопросов. «Какие-то протоколы у нас есть, — заметила Елена Байбарина, — у нас очень развито, что эта школа выпускает один протокол, эта — другой. Сегодня время единой мировой школы, и мы должны прийти к единению в плане подходов лечения заболевания».

Другой важный вопрос, которым сейчас активно занимаются, – обеспечение готовности приемных отделений в детских больницах для оказании экстренной помощи. Сейчас Минздрав получает в режиме реального времени информацию обо всех случаях смерти детей до 18 лет. И зачастую фиксируется суточная летальность, через час-два после поступления ребенка в больницу. «Казалось бы, что это дефекты амбулаторной службы, или родители поздно обращаются. Но когда мы начинаем детально, буквально поминутно разбираться, часто обнаруживаем, что время на уровне приемного отделения было упущено», — говорит спикер.

Если детальнее посмотреть на показатели перинатальной мертворождаемости и ранней неонатальной смертности, то выяснится, что в 2012 г. в связи с введением новых критериев регистрации новорожденных перинатальная смертность поднялась достаточно значительно, мертворождаемость тоже. А вот ранняя неонатальная смертность увеличилась на чуть-чуть. Это говорит о том, что в роддомах неонатологи достигли успехов в первичной реанимации, в первоначальном ведении этих детей, что четко работает маршрутизация, и из роддомов такие новорожденные сразу переводятся в отделения реанимации или патологии. И таким образом проблема сместилась на поздний период.

Отчего зависит смертность и выживаемость новорожденных

Выживаемость детей весом от 500 г до 1000 г выросла существенно. Сейчас на 1000 новорожденных выживают 620. В два раза снизилась мертворождаемость. Одна из главных причин, по мнению Е. Байбариной, изменение акушерской тактики. Раньше такие роды вели как выкидыш, не защищая плод. Сегодня же, благодаря усилиям педиатров, акушеры поняли, что перспектива у этих новорожденных есть. Потому и существенно увеличилось число кесаревых сечений, что отчетливо видно, если проанализировать роды на сроках 22-27 недель. И если кесарево сечение по показаниям со стороны матери было и будет всегда, то по показаниям со стороны плода – это пример того, как успехи неонатологии и педиатрии изменяют современное акушерство. Раньше акушеры не могли представить, что пойдут на кесарево сечение в связи с ухудшением состояния плода.

Выросла смертность от отдельных состояний, что объясняется введением новых критериев регистрации новорожденных с экстремально низкой массой тела. А вот смертность от внешних причин и инфекционных заболеваний уменьшилась. Частой причиной смерти по-прежнему остаются болезни органов дыхания, при этом значительная часть этих смертей, например, от пнвмонии, является предотвратимой.

Показатели смертности очень разнятся по регионам. Например, в Сверо-Западном федеральном округе – самая низкая ранняя неонатальная смертность, при этом самая высокая мертворождаемость. В Северо-Кавказском все наоборот: самая высокая ранняя неонатальная и самая низкая мертворождаемость. «Я не верю, что одна когорта врачей лечит замечательно, а другая лечить не умеет. Прошу главных педиатров обратить на это внимание и проанализировать», — призвала собравшихся на конгрессе Елена Байбарина.

Таким образом, смертность вызвана не только биологическими причинами, но и организационные вопросы влияют сильно: квалификация медика, оснащенность медучреждения, возможности для оказания медицинской помощи.

Пренатальная диагностика недостаточно эффективна

Смертность от врожденных аномалий выросла на 3,4%, хотя и хирургия — неонатальная и детского возраста — активно развивается, и идет проект по перинатальной диагностике. «Хотелось бы увидеть другой тренд. Эффективность пренатальной диагностики оставляет пока желать лучшего», — заметила Е. Байбарина.

Органы здравоохранения проанализировали, у скольких детей, умерших от врожденных пороков, был диагностирован антенатальный порок. Оказалось, лишь у 38%. В некоторых случаях женщина просто не обращалась в женскую консультацию или пришла на поздних сроках, но их только 30%. Остальные – те, кто прошел пренатальную диагностику.

Елена Байбарина обратила особое внимание присутствующих на тот факт, что федеральное финансирование пренатальной диагностики и неонатального скрининга заканчиваются в 2014 году. Эти программы были эффективны, поэтому субъекты РФ должны заранее позаботиться, чтобы они продолжались. Благодаря федеральному финансированию закуплено практически все оборудование для всей страны, а расходные материалы субъекты должны обеспечить самостоятельно. И думать об этом надо уже сейчас.

Еще один очень важный вопрос – маршрутизация и ведение беременной с пороками развития плода. В стране пока недостаточно учреждений, где можно и родоразрешитьс, и провести операцию в случае экстренных показаний. Байбарина призвала более активно направлять этих женщин в федеральные клиники, туда, где могут обеспечить качественную медицинскую помощь.

Беда с дорогами и трехуровневой системой

Средняя плотность населения в нашей стране – 8 человек на квадратный километр. В отличие от Европы, где на этот квадрат приходится 40-50 человек. И для служб здравоохранения это является серьезной проблемой. У нас всего 6 территорий с высокой плотностью, основная масса – это средняя и низкая плотность. До 20% территорий – это населенные пункты, куда добраться можно только авиатранспортом!

Сейчас Минздрав развивает пилотный проект по дальнейшему развитию легкомоторной авиации, поскольку без нее совершенно невозможно оказывать качественную медицинскую помощь. Сегодня среднее время доставки от медучреждения первого уровня до третьего, с учетом, что этот авиатранспорт должен быть подготовлен, составляете 7,5 часа.

Елена Байбарина рассказала о недавней командировке: «От Якутска до одного населенного пункта мы летели вертолетом часа полтора, проехать по дорогам можно только зимой, 20% времени года — нелетная погода. Я посетила участковую больницу и поняла: там тяжелобольного вылечить крайне сложно. Необходимо, чтобы в таких населенных пунктах были четкие протоколы, понятные врачам, которые, может, никогда в жизни не встречались с критически больным ребенком. Протокол, как продержаться сутки-двое до приезда медицинской бригады. Это очень важный момент».

К сожалению, в маленьких больничках в отдаленных населенных пунктах квалифицированную помощь оказать чрезвычайно сложно. Анализ статистики показал, что значительную долю в младенческой смертности дают роды там, где оказать медицинскую помощь в полном объеме априори невозможно. Медучреждения первого и второго уровня – часто это маленькие родильные отделения в центральный районных больницах, где порой педиатр совмещает пол ставки неонатолога. Таким образом, почти 20 тысяч родов произошли там, где помощь не могла быть организована качественно.